Kanadyjska zasada C-Spine

Stiell i in. (Wydanie z 25 grudnia) zgłosił, że czułość Narodowego Badania Kryzysowego Nexusa (NEXUS) niskiego ryzyka (NLC) dla ważnego urazu kręgosłupa szyjnego wynosi 90,7 procent. Liczba ta dramatycznie kontrastuje z 99,6 procentową wrażliwością, którą zaobserwowaliśmy wśród ponad 34 000 pacjentów zbadanych przez setki klinicystów z wielu oddziałów ratunkowych, reprezentujących praktykę w świecie rzeczywistym.
Istnieje kilka powodów, aby sądzić, że kanadyjscy naukowcy nie docenili wrażliwości NLC. Jak zauważyli Yealy i Auble3 w swoich komentarzach towarzyszących raportowi, użycie surogatowych kryteriów przez Stiella i in. wprowadza potencjalne błędy w błędach klasyfikacji. Błędne klasyfikacja może również wystąpić, gdy klinicyści nie potrafią dokładnie ocenić lub zapisać kryteriów; Potencjał takiego niepowodzenia wzrasta wraz z liczbą i złożonością wymaganych ocen. Podczas gdy ograniczyliśmy nasz formularz danych do pięciu kryteriów NEXUS, klinicyści w badaniu kanadyjskim musieli wypełnić długą, złożoną formę, która wymagała oceny dużej liczby elementów. Pięć kryteriów NEXUS umieszczono na końcu formularza, co jeszcze bardziej zwiększyło błędną klasyfikację tych pozycji.
Przed rozpoczęciem badania NEXUS przegląd literatury nie ujawnił wiarygodnych doniesień o pacjentach z klinicznie istotnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego, którzy byliby błędnie oznaczeni przez NLC jako o niskim ryzyku . Nawet dwa fałszywie negatywne przypadki, które zgłosiliśmy w naszym badaniu, potwierdziły nie być prawdziwymi niepowodzeniami NLC; jedna z nich zawierała starą ranę, a druga była prawie na pewno błędnie klasyfikowana.2 Gdyby ocena wrażliwości Kanadyjczyków była właściwa, NLC zabrakłoby ponad 1000 z około 11 000 przypadków niszczących urazów kręgosłupa szyjnego, które występują corocznie w Stanach Zjednoczonych. States.4 Jednak w ciągu trzech lat od opublikowania naszego badania, a NLC powszechnie przyjęta, nadal nie ma doniesień o przypadkach poważnego urazu kręgosłupa szyjnego z fałszywą negatywną klasyfikacją NLC.
Ostatecznie, instrument decyzyjny ma niewielką wartość, jeśli jest tak złożony, że lekarze nie chcą go używać. NEXUS zapewnia prosty, bezpośredni instrument, który bezpiecznie pozwala lekarzom wybierać kandydatów do radiografii kręgosłupa szyjnego z czułością bardzo zbliżoną do 100 procent.
William R. Mower, MD, Ph.D.
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024
Allan B. Wolfson, MD
University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15208
Jerome R. Hoffman, MD
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024
Knox H. Todd, MD, MPH
Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30309
4 Referencje1. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, i in. Kanadyjska zasada C-kręgosłupa a kryteria niskiego ryzyka NEXUS u pacjentów po urazach. N Engl J Med 2003; 349: 2510-2518
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hoffman JR, kosiarka WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Ważność zestawu kryteriów klinicznych w celu wykluczenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u pacjentów z tępym urazem. N Engl J Med 2000; 343: 94-99 [Erratum, N Engl J Med 2001; 344: 464].
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Yealy DM, Auble TE. Wybór między zasadami przewidywania klinicznego. N Engl J Med 2003; 349: 2553-2555
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Uszkodzenie rdzenia kręgowego: fakty i liczby na pierwszy rzut oka. Birmingham, Ala .: National Statistical Injury Statistical Center, grudzień 2003.
Google Scholar
Stiell i in. zauważ, że niewłaściwe porządkowanie badania szyjno-kręgowego znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej ze względu na dużą ilość jego użycia. Co więcej, pacjenci są często unieruchomieni na tablicy przez wiele godzin w oczekiwaniu na radiografię, co prowadzi do znacznego dyskomfortu i niepotrzebnego korzystania z przestrzeni w zatłoczonych oddziałach ratunkowych. Jeszcze ważniejsze, z mojego doświadczenia, są nieprzewidziane dodatkowe koszty zamawiania pourazowego odcinka szyjnego kręgosłupa. badania u pacjentów niskiego ryzyka. Badanie jest często nieoptymalne, często pozwalając jedynie na niepełną wizualizację siódmego kręgu szyjnego, a we współczesnym klimacie farmakologicznym ci pacjenci są zwykle kierowani do dodatkowego tomografii komputerowej.
Ferris M. Hall, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
[email protected] harvard.edu
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Nie zgadzamy się z komentarzami dr Mower i współpracowników z grupy NEXUS, a także z podobnymi komentarzami dr. Yealy i Auble w swoim artykule wstępnym. Po pierwsze, wyraźnie i dokładnie zatwierdziliśmy kryteria NEXUS zgodnie z dobrą metodologią decyzyjną.1,2 Zdawaliśmy sobie sprawę z wagi wiernego odtworzenia kryteriów NEXUS i poprosiliśmy o pomoc grupy NEXUS dla tego komponentu naszego formularza danych. . Zarówno pięć podstawowych kryteriów NEXUS, jak i długie deskryptory objaśniające, zostały użyte dokładnie tak, jak zostały przygotowane dla nas przez badacza NEXUS. Obie zasady zostały umieszczone obok siebie w dużych, oddzielnych polach w środku naszego formularza danych.3
Po drugie, możemy wypowiedzieć się, dlaczego inni nie stwierdzili, że wrażliwość kryteriów NEXUS jest niska. W badaniu walidacyjnym NEXUS, swoistość wyniosła tylko 12,9 procent, większość pacjentów była pozytywna w odniesieniu do kryteriów, a wszystkie zostały poddane radiografii.4 W naszym badaniu lekarze stwierdzili, że kryteria NEXUS były negatywne dla 33,4 procent pacjentów; wśród tych pacjentów pominięto 16 ważnych obrażeń. Nie ma danych na temat tego, jak szeroko i jak dokładnie kryteria NEXUS są stosowane w praktyce i czy mają wpływ na wykorzystanie radiografii. Jeśli kryteria NEXUS są stosowane tak swobodnie, że większość pacjentów wymaga radiografii, to oczywiście nie będzie żadnych urazów. Prawie wszyscy z 16 pacjentów z klinicznie istotnym obrażeniem, które zostałyby pominięte przez kryteria NEXUS w naszym badaniu, mieli niebezpieczny uraz, byli w wieku powyżej 65 lat lub nie byli w stanie obrócić szyi. Nie zgadzamy się, że te pominięte przypadki odzwierciedlają projekt naszego formularza danych lub zachowania lekarzy. Zamiast tego uważamy, że problem polega na tym, że kryteria NEXUS nie obejmują tych ważnych korelatów urazu. Zachęcamy innych do przeprowadzenia prospektywnych ocen dokładności i potencjalnego wpływu kryteriów NEXUS.
Ian G. Stiell, MD
University of Ottawa, Ottawa, ON KY1 4E9, Kanada
Brian H. Rowe, MD
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2B7, Kanada
Jacques Lee, MD
University of Toronto, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada
4 Referencje1. Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Zasady przewidywania klinicznego: przegląd i sugerowane modyfikacje standardów metodologicznych. JAMA 1997; 277: 488-494
Crossref Web of Sc
[przypisy: wdrożenia magento, bromazepam, cilostazol ]
[przypisy: , , ]